Modello  A											 

Al Comune di Macomer
Servizio Pubblica Istruzione 
Corso Umberto I
08015 Macomer (NU)                                    

DOMANDA DI ACCREDITAMENTO

Alla piattaforma “FreeBook” per la gestione informatizzata delle cedole librarie per la fornitura di libri di testo agli alunni della scuola primaria residenti nel Comune di Macomer  

Il/La sottoscritto/ nome …………………………..  cognome………………………………………… 
nato/a a …………………………………………………………………..……il…………………………… 
residente in …………………………………………:……….……… Prov……………………. via/piazza ………………………………………………n° ……………. Cod. fisc. …………………………………… nella sua qualità di (titolare, legale rappresentante, altro) ……….………………………………………. Denominazione impresa………………………………………………………………………………….…
sede legale …………………………………………………Prov………….. Cap …………………………
Tel. ………………………………..Fax …………………………….Mail ……………………………………
C.F. …………………………………………P.IVA …………………………………………………………...
PEC ……………………………………………………………….
CHIEDE
Di essere accreditato ad operare sulla piattaforma “FreeBook” e consapevole delle sanzioni penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso DPR n° 445/2000

DICHIARA

1. di non trovarsi in una delle condizioni di incapacità a contrarre con la pubblica Amministrazione previste dall’art. 80 del D.Lgs. 50/2016; 
2. Che l’impresa ha la seguente forma giuridica: ………………………………………………………….
3. Che la propria impresa è iscritta alla C.C.I.A.A. per la presente attività:
………………………………………………………………………………………………………………… e che i dati di iscrizione sono i seguenti:
provincia di iscrizione…………………………………..
numero di iscrizione …………………………………..
data di iscrizione …………………………………..
iscritta nella sezione …………………………………………………………………………………………..
attività esercitata nella sede adibita alla fornitura ………………………………………………………….
costituita con atto del …………………………………………………………………………………………
durata/data termine…………………………………………………………………………………………...
Titolari, soci, direttori, amministratori muniti di rappresentanza (indicare i nominativi, le qualifiche, data di nascita e la residenza)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. che ai sensi della L. 136 del 13/08/2010 sull’obbligo della tracciabilità dei flussi finanziari, il conto corrente bancario/postale dedicato in via esclusiva/non esclusiva al pagamento dei rimborsi dei vouchers è il seguente C/C bancario/postale Codice IBAN ……………………………………………… 
Le persone autorizzate ad operare su tale conto sono:
cognome e nome …………………………………………………………………..nato ……………………
a ……………………………… il ………………………………………. C.f. ………………………………..
in qualità di ………………………………………………………………….(specificare ruolo e poteri)

cognome e nome …………………………………………………………………..nato ……………………
a ……………………………… il ………………………………………. C.f. ………………………………..
in qualità di ………………………………………………………………….(specificare ruolo e poteri)

cognome e nome …………………………………………………………………..nato ……………………
a ……………………………… il ………………………………………. C.f. ………………………………..
in qualità di ………………………………………………………………….(specificare ruolo e poteri)

data ………………………… 
FIRMA 

SI ALLEGA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN CORSO DI VALIDITÀ, DEL SOTTOSCRITTORE.