Al  Signor Sindaco
 del Comune di Macomer
 Ufficio Elettorale

Richiesta di cancellazione dall’Albo dei cittadini idonei all’Ufficio di Scrutatore di seggio
(Art.5, comma 3 Legge 8/3/1989, n.95)

Il sottoscritto	 (cognome e nome) _____________________________________________
nato  a   ______________________________________  il ________________________
residente nel Comune di Macomer in Via ______________________________ n. ______
C.F.:  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|.
 Telefono: _____________________________ e-mail:_________________________
Iscritto/a nell’Albo degli Scrutatori di seggio 

C h i e d e

ai sensi dell’art.5, comma 3, della Legge n.95/1989, di essere CANCELLATO dall’Albo  degli scrutatori di Seggio per i seguenti gravi, giustificati e comprovati motivi:
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A sostegno dell’istanza si allegano i seguenti documenti :
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Macomer, __________   		      Firma del dichiarante _______________________

INFORMATIVA (ai sensi dell’art. 13 del Decreto L.gs.vo 30/06/2003 n. 196 e Reg. EU n.679/2016)
Dichiaro di essere a conoscenza, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n.196 del 30/06/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e Regolamento Europeo n.679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

NOTA BENE: allegare la fotocopia (fronte/retro) di un documento di identità valido del dichiarante. Consegnare la domanda entro il 31 Dicembre.